Munkabaleset kivizsgálása
Gépsor melletti súlyos baleset teljes körű vizsgálata: a közvetlen műszaki ok mögött szervezési és vezetői hiányosságok álltak.
Egy élelmiszeripari üzem csomagoló gépsora mellett történt súlyos munkabaleset kivizsgálására kértek fel. A vizsgálat a helyszíni szemle, a gép dokumentációja, a kockázatértékelés és a műszakvezetői naplók áttekintésével indult, majd a műszakban dolgozó kollégák meghallgatásával folytatódott.
A közvetlen okon túl, egy kiiktatott biztonsági berendezésen, a vizsgálat feltárta azt is, hogy a kiiktatás nem egyszeri eset volt, hanem a termékváltások idején kialakult, hallgatólagosan tűrt gyakorlat. A műszaki hiányosság mögött tehát szervezési és vezetői probléma állt: a termékváltásra szánt idő nem volt elég a szabályos átálláshoz.
A szakvélemény ezért nem állt meg a felelősség megállapításánál: intézkedési tervet is tartalmazott a műszaki védelem megerősítésére, az átállási folyamat újratervezésére és a vezetői ellenőrzés rendjére. A megbízó mindhárom irányban lépéseket tett.